הסרת גידול מגולגולת של כלב

מאת: וטרינר ד"ר נרי - מרכז וטרינרי רמה"ש, ד"ר זאב גאנז, ד"ר רון עופרי, ד"ר עופר זעירא

מיני, כלבה מעורבת בת שש שנים וחצי, מעוקרת, במשקל גוף 9 ק"ג, הובאה למרפאה הוטרינרית של ד"ר נרי, לאחר שבעליה חשו בבליטה קטנה בצד השמאלי של הגולגולת. פרט לכך הכלבה התנהגה כרגיל.

בבדיקה פיזיקלית שערך הוטרינר, לא נמצא דבר יוצא דופן, פרט לגוש קשה, לא כואב, מתחת לשריר הטמפוראלי השמאלי.
בצילומי רנטגן נראה גידול של רקמה דמוית עצם, בקוטר של כ-2 ס"מ, צמוד לעצמות הגולגולת באזור ה-temporal fossa.
מאחר והכלבה התנהגה באופן נורמלי, והבעלים לא רצו לבצע בדיקות חודרניות, החליט הוטרינר לטפל בפרדניזון במינונים יורדים, כדי לנסות ולהוריד את הנפיחות במקום.
לאחר שבוע נבדקה הכלבה שוב במרפאה, והוחלט להפסיק את הטיפול התרופתי, מאחר ולא חל שום שינוי בגודל הבליטה.

בבדיקה נוספת שערך הוטרינר לאחר חודש, לא נמצא שום שינוי. כעבור שבעה חודשים עברה הכלבה ניקוי שיניים שגרתי, ללא סיבוכים, ומאוחר יותר גם חוסנה כרגיל.
שנה לאחר מכן, הובאה הכלבה לבדיקת וטרינר במרפאה, עם תלונה על עין מוגדלת.
בבדיקת עיניים נמצאו תגובות תקינות, אך העין השמאלית נראתה מוגדלת.
רשימת הבעיות בשלב זה כללה גידולצעצם מאחורי עין שמאל וגלאוקומה או אקסאופתלמוס שניוני ללחץ מאחורי גלגל העין.
בשלב זה הכלבה עדיין התנהגה כרגיל, והבעלים בחרו לנסות טיפול תרופתי לגלאוקומה.
הוטרינר רשם טיפות timolol במינון של 3 פעמים ביום, וכן furosemide במינון נמוך.

בביקורת שנערכה לאחר שבוע לא חל כל שינוי בגודל העין, אך הופיעה אנאיסוסיקוריה, כשהאישון השמאלי מורחב ולא מגיב לאור.
למרפאה הוזמן מומחה עיניים, לבדוק את הכלבה.
נמצא כי הלחץ התוך עיני היה תקין בשתי העיניים, וכי העין הימנית הגיבה בצורה תקינה, בעוד העין השמאלית לא תפקדה.
הערכת המומחה הייתה, שהבעיה נובעת מהגידול והומלץ להפסיק את הטיפול התרופתי ולהמשיך במעקב קליני.
בשלב זה לא הראתה הכלבה כל שינוי בהתנהגות, או סימן לכאב.

לאחר 4 חודשים, נבדקה הכלבה ע"י וטרינר שוב, ונמצא כי לא חל כל שינוי בהתנהגות, אולם האקסאופתלמוס הוחמר ובצילומי רנטגן נראה שהגידול פלש לארובת העין. התעורר חשש, כי תיתכן פריצה לחלל המוח.
בשלב זה הוזמן למרפאה רופא וטרינר, שהתמחה בניתוחי חוט שדרה ומוח.
לאחר שבדק את הכלבה, המליץ אותו וטרינר לנתח את הכלבה, מהנימוקים הבאים:
1. טיפול פליאטיבי - כיוון שידוע מרפואת אדם שלחץ מכני על גלגל העין, כתוצאה מגידול חוץ עיני גורם לכאב עיניים חזק ולכאבי ראש עד כדי מיגרנות עזות.
2. טיפול מניעתי - כשההנחה הייתה כי פריצת הגידול לחלל המוח תגרום לנזק מוחי, אפילו עד כדי שיתוק כל צד הגוף הימני.
לפי מקום הגידול והמופע שלו, עלה החשד לאוסטאוסרקומה של העצמות השטוחות. במצבים כאלה ישנה התוויה לטיפול כירורגי, בתוספת הקרנות או כימותרפיה, והבעלים נתנו הסכמתם להתחיל בטיפול.

הניתוח התחיל בפר-מדיקציה באצטיל פרומזין ואטרופין, אינדוקציה בתיופנטון, וקיום בהלותאן וחמצן לאחר אינטובציה של הקנה.
לפני הניתוח ניתן טיפול אנטיביוטי. בנוסף טופלה הכלבה ב- ketoprofen מקבוצת ה- NSAID, במינון של 2 מ"ג.

הגישה הכירורגית כללה חתך דמוי סהר, שהחל בנקודה המרוחקת כ-2 מ"מ מה- lateral canthus של עין שמאל, ונמשך כ-12 ס"מ אחורנית.

העור הוסט כלפי מעלה, השריר הפרונטלי הוסט כלפי מעלה, וה- facial nerve אותר, סומן ע"י נקז פנרוז והוסט גם כן כלפי מעלה.
ה-temporalis muscle נחתך והופרד מעצמות הגולגולת בעזרת periosteal elevators.

הגידול שנחשף בשלב זה היה מורכב משני חלקים.
חלק קדמי ברוחב של כ-1.5 ס"מ, שנמשך לעומק של כ-2 ס"מ ודחף את גלגל העין קדימה, וחלק אחר ברוחב של כ-3 ס"מ ובאורך של כ-4 ס"מ.
עומק הגידולים בתוך הרקמה נע בין 1-3 ס"מ.
בעזרת periosteal elevators הופרד החלק הקדמי של הגידול מה-temporal fossa ומה-zygomatic process בצורה קלה יחסית.
החלק האחורי היה קשה ביותר להסרה והוסר לבסוף בעזרת elevators rongeur ומקדחה. לאחר הסרת הגידול התברר, כי נותר פתח בעצם הגולגולת באזור ה-temporal fossa, שדרכו ניתן היה להבחין ב-dura matter.
לאחר הסרת המסה העיקרית של הגידול, הוסרו החלק האחורי של ה-frontal bone והחלק הקדמי של ה-parietal bone, עד שהתקבלה תחושה של "עצם בריאה".

בסופו של התהליך נשאר באיזור ה-temporal fossa חלון בגודל 3X4 ס"מ מעל הדורה. אזור זה כוסה ברקמה רכה בצורה שגרתית, כאשר השרירים הטמפורליים מכסים ומגנים על המוח.
לקראת סיום הניתוח ניתן מתילפרדניזולון לווריד וכן butorphanol torbujesic במינון של 0.5 מ"ג תוך ורידי, ו-1.5 מ"ג תוך שרירי.
כמו כן ניתנו cimetidine תוך ורידי, ומנה חוזרת של cefazoline תוך ורידי במינון של 20 מ"ג/ק"ג.

הכלבה התאוששה מההרדמה ומהניתוח ללא ארועים מיוחדים. למחרת שוחררה לביתה כשהיא מקבלת מינונים קטנים של solu-medrol תוך ורידי, ו-cimetidine דרך הפה למשך 3 ימים. נמשך גם הטיפול האנטיביוטי שכלל ofloxacin במינון של 4 מ"ג/ק"ג, פעם אחת ביום למשך 7 ימים וכן cefalexin במינון של 20 מג/ק"ג דרך הפה פעמיים ביום, למשך 7 ימים.
בעלי הכלבה הונחו להאכיל אותה באוכל רך בלבד למשך חודש ימים, כדי שלא תאמץ את שרירי הלעיסה בצד שמאל.

הגידול נשלח לבדיקה מעבדתית וזוהה כ-chondroma rodens, שהוא אוסטאוסרקומה פרימיטיבי.
לפי הספרות, נושא גידול זה בחובו פרוגנוזה גרועה (guarded to poor).

מספר ימים לאחר הניתוח, נעלם האקסאופתלמוס והעין חזרה למקומה הטבעי בארובת העין. מצב רוחה והתנהגותה של הכלבה היו תקינים.
10 ימים לאחר הניתוח הסיר הוטרינר את התפרים, ונראה כי החתך התאחה היטב.
כשבועיים לאחר הניתוח התפתח ריפיון שרירים בצד שמאל של הפנים, אך הוא השתפר תוך 48 שעותובהמשך נעלם כמעט לחלוטין.

גידולים מסוג chondroma rodens הם נדירים למדיי ואין מידע רב בספרות על הפרוגנוזה שלהם. הטיפול המומלץ הוא הסרה כירורגית, המלווה בהקרנות מקומיות בהמשך.
כיוון שבארץ האפשרות להקרנות אינה קיימת, נאלצנו להמשיך את הטיפול בכימותרפיה. שתי התרופות המומלצות במקרה זה הן cisplatin ו-carboplatin. תופעות הלוואי הנפוצות המיוחסות לתרופות אלו, במיוחד לציספלטין - הן הקאות, נזק לכליות ודיכוי מוח העצם.
חסרונה של הקרבופלטין הוא מחירה, הגבוה פי שלושה.

לאחר התייעצות עם בעלי הכלבה, הוחלט להשתמש בקרבופלאטין ולהימנע מבדיקות דם תכופות. באנליזת שתן לפני תחילת הטיפול, נמצא שהשתן מרוכז והמטוקריז תקין. הוטרינר החל בטיפול בקרבופלטין, במינון של 250 מ"ג/מטר רבוע, מדולל בדקטרוזה 5%.
כל טיפול אורך כ-30 דקות. ניתנו שלושה טיפולים, בהפרש של שבועיים בין טיפול לטיפול.
תופעות הלוואי שנצפו היו ירידה בתיאבון ואפתיה, שנמשכו כ-24 שעות לאחר כל טיפול.
שבועיים לאחר הטיפול הכימותרפי האחרון, נראתה הכלבה מצוין, במישוש לא הורגשה נפיחות חדשה במקום הניתוח, והראייה בעין שמאל החלה להתחדש (positive mense response). בספירת דם התגלתה לאוקופניה קלה.

שישה חודשים לאחר הניתוח נבדקה הכלבה ע"י הוטרינר ונמצאה במצב גופני תקין לחלוטין. במישוש איזור הניתוח לא הורגשה מסה, צילום רנטגן של הגולגולת היה תקין, ובדיקת דם גם כן הייתה תקינה.

וטרינר הרצליה

וטרינר רמת השרון