מידע

מאת: ד"ר דורון נרי רופא ומנתח וטרינר, בוגר אוניברסיטת אדינברו, בריטניה.

 

תיאור מקרה  Diabetes Insipidus

Signalment , טיטו, כלב מגזע רועה גרמני בן 3, לא מסורס

 

היסטוריה

טיטו מחוסן ומתולע בקביעות. חי בבית בעבר סבל בעיקר מדלקות אוזניים חוזרות, מדלקות עור ומזיהום בשקים אנאליים.

 

היסטריית מקרה נוכחי: טיטו הגיע למרפאה עם תלונה על שתייה מרובה והשתנה מרובה. ע"פ עודת הבעלים מדובר על שתייה של מעל 10 ליטר ביום. מדובר בכלב ששוקל כ – 30 ק"ג, כלומר הכלב שותה פי 3-4 מכמות השתייה הנורמאלית.

 

בבדיקה פיזיקאלית

ב.מ.פ, הכלב במצב גופני טוב.
רשימת בעיות PU/PD

 

אבחנות מבדלות עיקריות ל- PU/PD:
1. Chronic renal failure
2. Diabetes mellitus
3. Hyperadrenocorticism
4. Hypercalcaemia
5. Chronic liver disease
6. Hypokalaemia
7. Hypoadrenocorticism
8. Diabetes insipidus
9. Primary Polydipsia
10. Hyperthrodism
11. Acromegaly
12. Fancoin syndrome
13. Primary renal glycosuria
14. (Pyometera)

 

Dx
גישה דיאגנוסטית ל – PU/PD חייבת להסתמך על היסטוריה, בדיקה פיזיקאלית ספירת דם, פאנל ביוכימי ובדיקת שתן.
עלינו למצוא האם מדובר בבעיה ראשונית של שתיית יתר או בעיה ראשונית של השתנת יתר (הנפוץ יותר) ובעקבותיה פיצוי של שתייה מרובה.

 

אם מדובר בהשתנת יתר יש לברר על איזה רקע מדובר. האבחנה המקובלת היא בין השתנת יתר על רקע של water diuresis ובין השתנה על רקע של solute diuresis. השתנת יתר על רקע של water diuresis קשורה לחוסר יכולת לסנתז או להפריש ADH, חוסר תגובה ל-ADH בטובולי ובצינורות המאספים או בגלל שתייה פסיכוגנית שמובילה ל- medullary washout.
התןצאה הסופית של כל אלה היא ייצור כמות גדולה של שתן מדולל ללא מלחים ולכן SG נמוך עם איזו-היפוסטנוריה.
השתנת יתר על רקע של solute diuresis קורית כאשר יש כמות גדולה של מלח מעבר ליכולת הספיגה של הכליה ובעקבות המלח יש הפרשה מרובה של מים. הדבר קורה במצבים כגוןCRF, diabetes Mellitus, primary renal glycosuria, fanconi syndrome.

לטיטו נלקחה דגימת דם לספירה ופאנל ביוכימי אך כל הערכים היו תקינים.
בדגימת שתן נמצא כי ה-SG הוא 1.005 ופרט לכך לא היו ממצאים.

 

רשימת אבחנות מבדלות מעודכנת
טיטו במצב גופני טוב, ערכי הדם תקינים והבעיות היחידות הן pu\pd והיפוסטנוריה. על פי תוצאות אלה אנו יכולים לשלול חלק גדול מהאבחנות המבדילות ל-pu\pd ולמעשה אנו נשארים רק עם ארבע אבחנות מבדלות:

1. CDI  Central Diabetes insipidus--  מצב של חסר ב- ADH שיכול להיות מלא (complete CDI) או חלקי (partial CDI). בחסר מלא אין כלל הפרשה של ADH ולכן השתן מאד היפוסטנורי גם בעת גירוי אוסמוטי חזק להפרשת ADH (כגון התייבשות חמורה). בחסר חלקי, לעומת זאת , יש הפרשה מסויימת של ADH בתגובה לגירוי אוסמוטי חזק ולכן השתן פחות היפוסטנורי ואפילו איזוסטנורי.

2. Nephrogenic Diabetes insipidus – NDI - מצב בו רמות ה-ADH בפלסמה תקינות אך ישנה בעיה ברמת הרצפטור ל- ADH בטובולי הדיסטאלי ובצינורות המאספים בכליה.  NDI יכול להיות ראשוני או משני. הראשוני מאד נדיר ולא ידוע מה הגורם. NDI משני יכול להיות על רקע של פיומטרה, היפרקלצמיה, כשל כבד, קושינג, היפוקלמיה ואדיסון. בכל אחד ממצבים אלה יש פגיעה בקישור ובתגובה ל-ADH בכליה.

3. Primary polydipsia – סינדרום שמתבטא בשתיית כמויות גדולות של מים מעבר ליכולת ההפרשה של הכליה. זה מצב נדיר מאד בכלבים ומופיע בעיקר בכלבים היפראקטיביים שנמצאים  במקום מוגבל לפעילות גופנית או שסביבתם השתנתה והם תחת סטרס. בחלק מהכלבים זו התנהגות נרכשת ע"מ למשוך תשומת לב מהבעלים.

4. Hiperadrenocorticism- באופן נדיר יש כלבים עם קושינג אטיפיקלי שהסימן הקליני היחיד בהם הוא pu\pd ללא שום אבנורמליות בספירת הדם, בפאנל הביוכימי או כל סימן אחר.

 

המשך אבחון
הוחלט לבצע water deprivation test . מבחן זה בודק האם יש שחרור ADH אנדוגני בתגובה להתייבשות והאם הכליות מסוגלות להגיב ל- ADH. המבחן מבוסס על יצירת גירוי אוסמוטי חזק לשחרור ADH ע"י ייבוש מכוון של בע"ח ובהמשך בדיקת תגובה למתן  ADH אקסוגני.

המבחן מבוצע רק אחרי ששללנו את כל ההסיבות ל- pu\pd  פרט לשתייה פסיכוגנית, NDI, CDI.
במקרה זה נותרנו גם עם אפשרות של קושינג אטיפיקלי ולכן האידיאלי הוא לבצע לפני ה-water
Deprivation test מבחן כגון ACTH stimulation test  או מבחן אחר לחיוב או שלילה של קושינג.
בגלל מגבלות תקציביות לא בוצע המבחן במקרה זה והנחנו שלא מדובר בקושינג אטיפיקלי.

פרוטוקול המבחן
1. ריקון השלפוחית, הכנסת קטטר שתן ומדידת SG ומשקל החיה.
2. מניעת שתייה.
3. ניטור כל1-4 שעות של משקל גוף, SG, ובמידת האפשר אוסמולליות פלסמה ושתן והערכת מצב ההתייבשות של בע"ח. יש לרוקן את השלפוחית לאחר כל בדיקה.
4. הפסקת המבחן בקיום אחד מהתנאים הבאים: כאשר יש איבוד של 4-5% ממשקל הגוף, שינוי של פחות מ-10% ב-SG במשך 3 בדיקות עוקבות, SG מעל 1.03 או כאשר הכלב נראה חולה קלינית.
5. השלב הבא במבחן הוא בדיקת התגובה למתן אקסוגני של וואזופרסין. לשם כך מזריקים DDAVP במינון של SC (kg15) ug\dog 2 ובודקים SG  כל 0.5-1 שעות במשך 2-4 שעות. בסוף המבחן יש לתת לכלב כמויות קטנות של מים בהדרגה ולנטר עבור מצב דהידרציה במשך שעתיים מסיום המבחן.

 

תוצאות המבחן
• טיטו איבד 5% ממשקל גופו תוך 5 שעות.
• ה-SG לא השתנה במשך המבחן ונשאר ברמות של 1.005-1.006
• לאחר מתן אקסוגני שלADH  ה- SG עלה תוך שעתיים ל- 1.025

אינטרפרטציה של תוצאות המבחן
בבואנו לפרש את תוצאות המבחן עלינו להתייחס ל-3 מדדים עיקריים: אורך זמן שלקח לבע"ח להתייבש, השינוי ב-SG בזמן ההתייבשות והתגובה למתן אקסוגני של ADH.

בע"ח בריא יאבד ממשקל גופו 3-5% רק לאחר כ-24 שעות ללא מים. במשך ההתייבשות הוא יצליח לרכז את השתן וה-SG יגיע לרמות של 1.05-1.07. מתן אקסוגני של ADH לא יגרום לשום שינוי שכן הוא כבר ברמה  ופעילות מקסימלית. בע"ח שסובל מ- Primary polydipsia  יתנהג למעשה כמו בע"ח  בריא שכן כל המערכות הפיזיולוגיות לשימור וספיגת נוזלים תקינות (אלא אם כן יש כבר medullary washout ).

לעומת זאת, לבע"ח עם CDI או NDI יידרשו רק 3-7 שעות כדי לאבד 5% ממשקל גופם. ה- SG של השתן יישאר נמוך במשך כל זמן המבחן שכן אין הפרשה או תגובה ל-ADH ובע"ח לא מסוגל לספוג נוזלים. מעט יוצא דופן הוא בע"ח עם partial CDI שכן אז תתכן הפרשה מסוימת של ADH בעקבות ההתייבשות ולכן נראה עלייה ב- SG עד לאיזוסטנוריה.
מתןאקסוגני של ADH יאפשר לנו להבדיל ביןCDI  שכן הבעיה נעוצה בקישור לרצפטורים ולא ברמות ההורמון בפלסמה.
טיטו איבד 5% ממשקל גופו תוך 5 שעןת וה- SG לא השתנה בזמן ההתייבשות, מה שמתאים ל-
Complete CDI או  .NDI

לאחר מתן אקסוגני של ההורמון טיטו הצליח לרכז שתן ולכן אובחן כסובל מ-Complete CDI .

 

טיפול
1. ראשית ישנה גם אופציה לא לטפל כלל. הטיפול אינו חובה כל עוד ניתן להבטיח שלבע"ח יש גישה בלתי מוגבלת למים והוא בסביבה שבה השתנה מוגברת אינה מהווה בעיה. יש להדגיש בפני הבעלים את החשיבות הגדולה של מים זמינים שבלעדיהם בע"ח יכול להגיע במהירות למצב של התייבשות מסכנת חיים.
2. DDAVP- זהו אנאלוג סינתטי של ADH עם פעילות מוגברת, ממושבת יותר וכמעט ללא תופעות לוואי שמהווה את ה-drug of choice לטיפול ב-CDI.

DDAVP  זמין לשימוש קליני במספר צורות:
א) בצורה האינטהנזאלית- בקבוקים של 5\2.5 מ"ל בריכוז ug\ml 100. טיפה אחת מכילה 1-4 ug של DDAVP. יכול להינתן גם סבקונג'קטיבלית.
ב) בצורה האוראלית- טבליות של 0.1 ו-0.2 מ"ג. טבלית של 0.1 מ"ג היא שוות ערך לטיפה גדולה (ug5) של הפורמולציה האינטרהנזאלית.
ג) פראנטאלית – אמפולות של 1,2 מ"ל בריכוז ug\ml15 וגם בריכוז ug\ml4.

האפקט המקסימלי מתקבל 2-8 שעות מאדמיניסטרציה והמשך הפעולה הוא 8-24 שעות. מינונים: יש הבדלים אינדיבידואליים בספיגה ומטבוליזם של DDVAP ולכן המינון הדרוש לטיפול  משתנה מחולה לחולה.
לרוב מטפלים ב-1-4 טיפות סבקונגקטיביאלית SID  או BID. המינון PO הוא חצי טבלית של 0.1 מ"ג BID, אך הוא נתון לשינויים גדולים בגלל Bioavailability נמוך של הטבליות.

 

בעיקרון מדובר בחומר בטוח שהבעיה העיקרית במינון יתר היא בזבוב של חומר יקר. למעשה, הסיבוך היחיד בטיפול הוא הפוטנציאל לאינדוקציה של water intoxication. זהו סיבוך נדיר שנובע    מכשל בהורדת צריכת המים בגלל נזק למרכז הצמא. כתוצאה מכך הכלב ממשיך לשתות כמויות גדולות של מים אך גם לספוג נוזלים בכליה בגלל הטיפול הרפואי. לכן יש עליית נפח והיפונתרמיה וייתכן שיופיעו בעיקר סימנים נוירולוגיים של לטרגיה, חוסר תיאבון וחולשה ובהמשך פסיקולציות שרירים, עוויתות וקומה.

3. טיפול אפשרי נוסף ב- Chlorpropamide, חומר שמשמש גם לטיפול באנשים חולי סכרת. לא ברור מנגנון הפעולה שלו ומניחים שהוא מגביר את רגישות הרצפטורים בכליה ל- ADH. לכן הוא דורש קיום של רמה מסוימת של ADH אנדוגני ומתאים בעיקר במקרים של NDI.

4. Thiazides – משתנים תיאזידים כמו hydrochlothiazide ו- cholorothiazide יכולים לעזור במקרים של NDI ו- CDI ולגרום לירידה בכמות השתן של עד 50%. מנגנון הפעולה הוא פרדוקסאלי- ע"י עיכוב של ספיגת נתרן בענף היורד בלולאת הנלה התיאזידים גורמים לירידה ברמות הנתרן בגוף וכתוצאה מכך יש עלייה בספיגת נתרן ומים בצינורות הפרוקסימליים. ספיגת הנתרן בצינורות הפרוקסימליים גורמת לירידה בריכוז המלח בצינורות הדיסטאליים וכתוצאה מכך לירידה בלחץ אוסמוטי וירידה בנפח השתן.
וטרינר רמת השרון
וטרינר הרצליה
טיטו התחיל טיפול ב- DDAVP בפורמוציה הסבקונג'קיבאלית במינון של 2 טיפות פעמיים ביום. הטיפול הוכח כיעיל ביותר. אין יותר pu\pd, הכלב מרגיש טוב ובמצב גופני טוב.

פרוגנוזה
הפרוגנוזה של CDI תלויה ברקע להופעת המחלה.
המחלה יכולה להופיע על רקע:
1. אידיופטי- הכי נפוץ, מופיע בכל גיל. (באנשים הוצע רקע של היפותלמטיס אוטואימוני).
2. טראומטי – הפגיעה יכולה להיות קבועה או חולפת ( לרוב למשך 1-3 שבועות – תלוי במיקום הפגיעה בגבעול ההיפופיזה)
3. נאופלסטי – carniopharyngioma, pituitary chromophobe adenoma, metastases of mammary carcinoma, lymphoma, malignant melanoma and pancreatic carcionoma.
4. מלפורמציות בהיפופיזה/היפותלמוס- ציסטות וכדומה.

 

בעיקרון, אם המחלה היא לא על רקע של גידול הפרוגנוזה היא טובה.
לטיטו אין היסטוריה של טראומה אפשרית, אין לו סימנים אחרים המעידים על גידול ולכן הסביר ביותר שהוא משתייך לקבוצה האידיופטית. בהתאם לכך גם הפרוגנוזה שלו טובה מאד.

 

                                                  ביבליוגרפיה
• Andrew G.Torrance, Carmel T.Mooney. BSAVA, Manual of small animal
endocrinology, second editio, 1998, pp:151-161.
• Ettinger, Feldman. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 5th edition,
2000. pp: 1374-1379.
• Feldman EC, Nelson RW. Canine and Feline endocrinology and Reproduction.
Philadelphia: WB Saunders, 1996 pp. 2-38.
• John Dunn. Textbook of Small Animal Medicine. 1999. pp:532-534.
• Marcella F.Harb, Richard W.Nelson, Edward C.Feldman.: Central diabetes
insipidus in dogs: 20 cases. J Am Vet Assoc 209:11, 1996, pp: 1884-1887.
• Rhett Nichls, Clinical use of the vasopressin analogue DDAVP for the
diagnosis and treatment of diabetes Insipidus. Kirk RW, Current Veterinary
Therapy XIII, 2000, pp: 325-326.

 

כתבה בנושא סכרת