מידע

 

 

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

 

Скоморовский КА

DVM, BSc

 

ЧТО ПРОИСХОДИТ В ПОЧКАХ

Основная функция почек – очищать организм от ненужных веществ, выводя их с мочой.

Почки состоят из множества мельчайших функциональных единиц – нефронов. Число этих нефронов ограничено, и если один нефрон погиб, то новый вместо него не вырастет никогда, то есть почки не имеют способности к регенерации (восстановлению), в отличие, например, от печени. К счастью, почкам для выполнения их функции достаточно всего одной пятой части этих нефронов. Все остальные нефроны являются резервом.

Почечная недостаточность – это ситуация, когда почки не просто страдают, а повреждены настолько, что не справляются со своей функцией. Такая ситуация возникает лишь тогда, когда в почках осталось менее 20% работающих нефронов. То есть можно полностью удалить одну почку и оставшейся почки вполне хватит, чтобы организм не страдал от накапливающихся в нем ненужных веществ. Теоретически, можно удалить еще половину от оставшейся почки, и организм все еще этого «не почувствует».

Среди веществ, которые почки выводят из организма с мочой, есть два вещества, количество которых в крови легко измеряется в любой лаборатории: мочевина и креатинин. Повышение концентрации этих веществ в крови (особенно креатинина) говорит о том, что почки перестали справляться со своей функцией, то есть наступила почечная недостаточность, а значит, функционируют на данный момент менее 20% нефронов. С помощью других, специальных методов (например, клиренс креатинина или определение уровня SDMA) можно обнаружить, когда прекратили работать 50-75% нефронов. Но обнаружить, что перестали работать, например, 40% нефронов, невозможно.

Однако не всегда нефрон перестает работать вследствие своей необратимой гибели. Бывают ситуации, когда он не работает из-за каких-то неблагоприятных условий, например, нехватки кровоснабжения. Если условия в короткие сроки улучшаются (например, улучшается кровоснабжение), нефрон опять начинает функционировать. Такое часто случается при обезвоживании или при острой почечной недостаточности. К сожалению, к моменту наступления хронической почечной недостаточности (ХПН), подавляющее большинство нефронов уже необратимо погибли.

Как правило, когда речь идет о ХПН, процесс умирания нефронов тянется очень долго (многие месяцы или даже годы), поэтому в тот момент, когда почечная недостаточность наступила, то есть почечные показатели (мочевина и креатинин) стали расти, уже невозможно определить, ЧТО было причиной умирания нефронов.

Организация IRIS (International Renal Interest Society) разработала классификацию тяжести ХПН в соответствии с уровнем креатинина в крови:

Стадия (тяжесть)	Уровень креатинина (мкмоль/л)
	Собака	Кошка
I	<125	<140
II	125-180	140-250
III	180-440	250-440
IV	>440	>440

 

СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Часто владельцев, услышавших о диагнозе ХПН у их питомца, смущает тот факт, что животное не испытывает никаких трудностей с мочеиспусканием. В этом нет ничего странного. Отсутствие мочеиспускания характерно для острой почечной недостаточности. Боли и трудности при мочеиспускании вообще не имеют никакого отношения к почкам, а связаны обычно с мочевым пузырем или уретрой (мочеиспускательным каналом).

При ХПН почки теряют способность концентрировать мочу. В результате, моча выходит разбавленной и в большом объеме. Чтобы как-то компенсировать потерю воды и не умереть от обезвоживания, животные начинают больше пить. Тем не менее, они все равно не пьют достаточно и страдают от обезвоживания, а если не давать им свободного доступа к воде, обезвоживание ещё усугубится. Таким образом, к симптомам ХПН относятся: обильное питье, обильное мочеотделение и низкая концентрация мочи (моча становится светло-желтой).

Многие вещества, накапливающиеся в организме при ХПН, оказывают вредное воздействие на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, на мозг и на многие другие органы и ткани. Поэтому другими симптомами ХПН могут быть: снижение веса, тусклая шерсть, плохой аппетит, рвота, кровотечения в желудочно-кишечный тракт, поносы, запоры, воспаление десен и ротовой полости, общее угнетение, слабость и даже судороги.

Кроме очищения крови, почки выполняют и другие функции. В них образуется гормон эритропоэтин. Этот гормон заставляет организм вырабатывать красные клетки крови (эритроциты). При ХПН в почках образуется недостаточно этого гормона. Соответственно, организм вырабатывает недостаточно эритроцитов, и возникает малокровие (анемия). Внешне она проявляется бледностью языка и десен, вялостью, быстрой утомляемостью.

Еще одной функцией почек является превращение витамина D из его неактивной формы в активную. Витамин D нужен для поддержания нормального уровня кальция в крови, поэтому при его нехватке уровень кальция в крови падает. Низкий уровень кальция в крови является сигналом для паращитовидной железы, и та начинает вырабатывать паращитовидный гормон. Этот гормон выводит кальций из костей (в попытке поддержать нормальный уровень кальция в крови), из-за чего кости становятся менее прочными. При этом в крови кальций все равно остается ниже нормы. Вместе с кальцием из костей в кровь выводится фосфор. Но в отличие от кальция, он в меньшей мере уходит из крови с мочой, и его уровень в крови возрастает выше нормы. Это может приводить к минерализации мягких тканей, в том числе и самих почек, что еще больше ускоряет их умирание.

Повышенное мочеотделение приводит к тому, что вместе с мочой из крови уходит много калия и магния, поэтому концентрация этих ионов в крови снижается. Иногда концентрация калия падает настолько, что возникает мышечная слабость, которая у кошек проявляется постоянно опущенной головой.

Еще одним отклонением, часто возникающим при ХПН, является ацидоз («закисление» крови). Это дополнительно ухудшает самочувствие животного (отсутствие аппетита, рвота, слабость), а также приводит к еще большему снижению уровня кальция.

В сильно разбавленной моче легче размножаются бактерии, поэтому инфекции мочевыводящих путей могут быть осложнением ХПН.

При некоторых формах ХПН нефроны становятся более проницаемы для белков крови, и эти белки начинают уходить из крови в мочу и теряться из организма. Результатом этого процесса может быть нехватка белков в крови (и как следствие отеки конечностей и др.).

По ряду причин ХПН часто сопровождается повышением давления крови (гипертензией). Гипертензия может приводить к дополнительным осложнениям, например, к внезапной слепоте из-за отслойки сетчатки.

Целый ряд изменений, которые происходят в организме при ХПН, сами по себе дополнительно вредят почкам и еще больше усугубляют ХПН. К таким изменениям относятся: пониженный кальций, повышенный фосфор, пониженный калий, ацидоз, потеря белка с мочой, повышенное давление крови, обезвоживание, недостаточное питание.

Итак, возможные симптомы ХПН: обильное питье, обильное мочеотделение, разбавленная моча, снижение веса, неухоженная шерсть, плохой аппетит, рвота, поносы, запоры, слабость, вялость, воспаления в ротовой полости и неприятный запах изо рта, бледность слизистых оболочек, отеки.

 

ДИАГНОСТИКА

Диагностика пациента с ХПН может включать, в зависимости от конкретной ситуации, следующее:

1. Биохимический анализ крови на мочевину и креатинин для установки тяжести ХПН, а также относительной роли других отклонений.
2. Анализ на клиренс эндогенного креатинина и анализ на SDMA для выявления хронической почечной недостаточности на самых ранних стадиях.
3. Общеклинический анализ крови для выявления признаков анемии (малокровия), воспалительных процессов и некоторых других отклонений.
4. Биохимический анализ крови на фосфор для выявления его повышения.
5. Анализ крови на электролиты (калий и ионизированный кальций) для выявления их снижения.
6. Анализ крови на кислотность или газы крови для выявления ацидоза («закисления» крови).
7. Общий анализ мочи для определения плотности мочи, выявления признаков воспалительных процессов в мочевых путях, признаков повреждения почек, происходящего в данный момент, признаков наличия камней в мочевых путях и некоторых других отклонений.
8. Посев мочи для выявления инфекции мочевыводящих путей.
9. Анализ мочи на отношение белка и креатинина в ней для диагностики потери белка с мочой.
10. Измерение артериального давления крови для выявления гипертензии (повышенного давления). Для объективного определения давления крови нужно, чтобы животное в момент измерения было совершенно спокойно. Это, к сожалению, редко возможно в условиях ветеринарной клиники.
11. УЗИ почек и мочевого пузыря для выявления различных нарушений в структуре этих органов. Обратите внимание: УЗИ показывает лишь размер, форму и структуру органа, но НЕ может достоверно оценить его функцию.
12. Биохимический анализ крови на другие показатели и анализы на гормоны для выявления сопутствующих заболеваний.
13. Анализ крови на магний для выявления его снижения.
14. Анализ на клиренс инулина или экзогенного креатинина для максимально точной оценки функции почек.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ХПН направлено на то, чтобы: (а) уменьшить те отклонения, которые появляются в организме из-за ХПН и таким образом улучшить самочувствие животного и качество его жизни; (б) замедлить прогрессирование ХПН и таким образом увеличить срок жизни животного.

Так как возродить к жизни погибшие нефроны невозможно, мы не ставим цель вернуть почки в нормальное состояние. К сожалению, невозможно даже вернуть в норму почечные показатели (мочевину и креатинин). Однако вполне реальными целями являются: (1) нормализация всех остальных показателей (кальция, фосфора, калия, анемии, потери белка с мочой, давления крови, инфекций мочевыводящих путей), (2) избавление от клинических проявлений ХПН (подавленности, слабости, плохого аппетит, рвоты, нарушений стула, пониженного веса, воспалений в ротовой полости) и (3) замедление прогрессирования заболевания.

То, насколько нам удастся достичь этих целей, зависит от стадии, на которой начинается лечение, от адекватности лечения и от ответа конкретного пациента на лечение.

Лечение пациента с ХПН может включать, в зависимости от конкретной ситуации, следующее:

1. Лечение первичной причины. К сожалению, лишь в редких случаях первичную причину ХПН можно установить и еще реже вылечить. К таким случаям относится, например, пиелонефрит (бактериальное воспаление почечной лоханки).
2. Инфузионная терапия (капельницы). Главная задача инфузионной терапии – дать организму достаточное или даже избыточное количество воды. Это решает проблему обезвоживания, нормализует кровообращение в почках и замедляет процесс их умирания, а также «промывает» организм от накопившихся в нем вредных веществ.

То, каким образом будут проводиться капельницы (внутривенно или подкожно), как долго и как часто, зависит от конкретного случая. В одних случаях требуется непрерывная круглосуточная внутривенная капельница в течение нескольких дней, в других – подкожные вливания, занимающие 15 минут, раз в неделю. В большинстве случаев начинают с более интенсивного лечения и регулярно контролируют показатели мочевины и креатинина крови. Сначала эти показатели быстро снижаются, а потом их снижение замедляется и, в конце концов, они останавливаются на каком-то уровне. Обычно этот уровень все еще выше нормы, но существенно ниже, чем до начала лечения. Когда эти показатели перестают снижаться, интенсивность капельниц постепенно уменьшают и продолжают следить, чтобы эти показатели не начали расти. Таким путем находят минимальную интенсивность капельниц, при которой мочевина и креатинин остаются стабильными. С этой интенсивностью капельницы продолжают в течение долгого периода, иногда в течение всей жизни животного. В некоторых случаях удается совсем прекратить капельницы на длительное время.

Кроме нормализации водного баланса, инфузионная терапия призвана нормализовать также электролитный и кислотно-щелочной баланс в организме. Поэтому состав инфузионного раствора подбирается тщательно, с учетом показателей конкретного пациента и может не раз меняться в процессе лечения.

3. Адекватное питание. Питание должно отвечать потребностям данного животного с учетом его показателей крови и других факторов. Животное должно получать необходимое количество энергии, правильное (не слишком большое и не слишком маленькое) количество легкоусвояемого белка, ограниченное количество фосфора, достаточное количество калия, кальция и магния. Лучше всего таким критериям соответствуют специализированные лечебные корма для животных, страдающих ХПН. Однако если животное отказывается есть такой корм, но при этом готово есть какую-то другую пищу, тогда пусть лучше оно ест что-то другое, чем не ест совсем ничего. Голодание крайне вредно при ХПН. Более подробно о том, чем именно лучше кормить ваше животное и как перевести его на специальный корм, рекомендуется спросить у врача. В случаях, когда животное длительное время наотрез отказывается от любой еды, иногда применяются препараты, стимулирующие аппетит, а также принудительное кормление из шприца или кормление через желудочный или пищеводный зонд.
4. Достаточное потребление жидкости. У животного всегда должен быть доступ к свежей воде. Если животное любит пить текущую воду, можно постоянно держать какой-то кран приоткрытым или установить фонтанчик, в котором вода будет рециркулировать. Можно разводить пищу в воде, если животному это нравится.
5. Ограничение фосфора. Об ограничении фосфора в рационе написано выше. Однако иногда этого оказывается недостаточно и приходится давать препараты, связывающие фосфор в желудочно-кишечном тракте и препятствующие его всасыванию.
6. Препараты калия. Несмотря на повышенное количество калия в специальных кормах, зачастую необходимо дополнительно давать животному препараты калия.
7. Препараты магния. Уровень калия в организме тесно связан с уровнем магния и зачастую параллельно с калием применяют препараты магния.
8. Препараты витамина D. Существует несколько разных типов таких препаратов и их дозировки разнятся очень сильно. Передозировка витамина D может привести к смерти, поэтому эти препараты можно применять только в строгом соответствии с указаниями врача и под контролем уровня кальция в крови.
9. Препараты кальция. В некоторых случаях животному требуется также дополнительное применение препаратов кальция.
10. Жирные кислоты Омега-3. Они оказывают положительное воздействие при ХПН и включены в специальные корма.
11. Уменьшение потери белка с мочой. Если анализы показывают, что животное теряет через почки много белка, ему назначаются препараты, уменьшающие это явление.
12. Лечение анемии. В случаях средней или тяжелой анемии обычно требуется применение специального гормона, стимулирующего образование эритроцитов (красных клеток крови). Кроме того, применяются препараты железа.
13. Лечение ацидоза. С этой целью иногда используют внутривенное или пероральное введение бикарбоната натрия (соды) или других препаратов.
14. Лечение эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта. Для этой цели применяются препараты, снижающие кислотность желудочного сока, и/или препараты, напрямую защищающие слизистую оболочку ЖКТ.
15. Лечение рвоты. В случаях тяжелой рвоты применяют противорвотные препараты.
16. Лечение гипертензии (повышенного артериального давления). С этой целью применяются специальные препараты, а также в питании ограничивается количество натрия, в том числе соли.

Кроме того, существуют более радикальные способы борьбы с почечной недостаточностью: (1) пересадка почки, (2) гемодиализ. Хотя эти методы сопряжены с высокими финансовыми затратами, их целесообразно начинать на достаточно ранней стадии ХПН. На тяжёлых стадиях ХПН эти методы менее эффективны.