03-5403368

מידע

כתבות

תולעת הפארק - ספירוצרקה לופי - עדכונים אחרונים

מאת: ד"ר מיכל רייך – רופאה וטרינרית

ספירוצרקוזיס – נגיעות בתולעת הפארק מתפתחת להיות מגיפה עולמית עם שכיחות של עד 80% באיזורים מסוימים.
האבחנה של המקרים האופייניים נעשית באופן שגרתי בעזרת בדיקות הצפת צואה, צילומי רנטגן של בית חזה ואנדוסקופיה.
מקרי התמרה סרטנית של הגרנולומות ומקרי נגיעות לא קלאסיים מאובחנים בצורה יותר ויותר מדויקת בזכות ההיכרות והידע המצטברים אודות הטווח הרחב של הביטוי הקליני של מחלה זו וגם בזכות זמינות אמצעי אבחון מתקדמים כמו CT.
טיפול בדורמקטין (דקטומקס) במינון 400 מקג/קג כל 14 יום יעיל במרבית המקרים הלא ממאירים.
מבוא
ספירוצרקה לופי היא נמטודה  (תולעת עגולה) עם תפוצה עולמית באיזורים טרופים וסב טרופים.
כלבים הם המאכסנים הסופיים ונדבקים ע"י אכילת חיפושיות זבל אוכלות צואה או אכילת מאכסנים מזדמנים שונים כולל ציפורים,לטאות ומכרסמים.
חיפושיות הזבל הנושאות את זחל התולעת אוכלות צואה וכך סביר שכלבים נדבקים בעת אכילת גללי צואה יותר מאשר ע"י תפיסת החיפושיות.
לאחר הבליעה הזחלים משתחררים לחלל הקיבה ומשם נודדים דרך הרירית ודרך עורקי הקיבה ומגיעים אל אבי העורקים (האורטה) שבבית החזה תוך 10 ימים.
מאוחר יותר הם נודדים דרך דופן האורטה לוושט האחורית תוך 3-4 חודשים.
הזחל מתמקם בדופן הוושט הופך לבוגר וגורם להתפתחות תגובה רקמתית סביבו – גוש הנקרא גרנולומה.
הנגיעות בספירוצרקה משרה מספר שינויים פתוגנומונים (מאפיינים) – הצטלקות של האורטה,הסתיידויות ויצירת אנוריזמות (מפרצות), ספונדיליטיס –גירוי ותגובה של חוליות עמו"ש החזי האחורי וגוש אופייני בוושט האחורית.
הסימנים הקלינים השכיחים קשורים לקיום הגוש בוושט וכוללים פליטות,הקאות ואובדן משקל. יחד עם סימנים פחות ספציפים כמו חום,קושי בבליעה,נפיחות בלוטות רוק מנדיבולריות, דימום לבית חזה ושיתוק.
אבחנה
בדיקת צואה
רגישות בדיקת צואה בהצפה מוגבלת משום שהביצים מוטלות לסירוגין ע"י התולעים הבוגרות. לאחרונה פותחה בדיקת PCR בצואה לזיהוי נגיעות (עדיין לא בשימוש קליני), בדיקה כזו תשפר את רגישות הבדיקה אך גם תלויה בנוכחות תולעים מטילות ביצים בגוש בוושט.
האבחנה הקלינית של ספירוצרקוזיס תלויה בעיקר בצילומי רנטגן של בית חזה,המדגימים מסה במדיאסטינום אחורי,ספונדיליטיס חוליות עמו"ש חזה אחורי ושינויים באורטה בשל הסתיידויות או היווצרות אנוריזמה.
גם ממצא יחיד של מסה במדיאסטינום אחורי חשודה מאד באיזורים אנדמיים.וכשמלווה בספונדיליטיס חוליות ובשינויים באורטה  אלו ממצאים פתוגנומונים לספירוצרקוזיס.

יחד עם זאת האבחנה הקלינית של ספירוצרקוזיס לעתים מאתגרת בשל מספר גורמים:
הגרנולומות עשויות להיות קטנות או ממוקמות במיקומים  לא אופיינים ולכן לא יראו בצילומי רנטגן.
מקרים בשלב מוקדם לפני הופעת גרנולומות בוושט.
הבחנה בין גרנולומה שפירה לבין גידול ממאיר אינה תמיד קלה.
מקרים לא אופייניים בהם יש נדידה חריגה (אברנטית) של התולעים או הופעת סיבוכים פחות נפוצים.

אבחנה של גרנולומה קטנה או במיקום לא אופייני
אבחנה רדיולוגית חיובית היא מאד אמינה אך רגישות צילומי רנטגן היא רק בסביבות 84% משום שגרנולומות קטנות או במיקום אטיפי בוושט לא בהכרח יראו בצילומי סקר.

אנדוסקופיה היא הכלי הרגיש ביותר לזיהוי והערכה של גרנולומות בתוך הוושט. זהו הכלי היחיד שמאפשר תמונה ישירה של הגרנולומה שהיא בעלת מראה אופייני .זהו גם הכלי האידאלי לניטור תגובה לטיפול. המגבלות של האנדוסקופיה – אינה מספקת מידע על סיבוכים נוספים בבית חזה. מדגימה את הוושט בלבד.וכמובן דורשת ציוד יחודי והרדמה כללית.
CT  הופך לכלי שימושי באיתור גרנולומות בתוך הוושט בדופן ומחוץ לדופן הוושט וגם גרנולומות במיקומים אטיפיים ושינויים באורטה.

אבחנה של הדבקה מוקדמת ללא גרנולומה בוושט
אבחנה של מקרי נגיעות מוקדמת נותרה מאתגרת. CT יכול לזהות ספונדיליטיס מוקדם ומינרליזציה של האורטה כמו גם נדידה חריגה (אברנטית).
כלים אבחוניים נוספים כאנדוסקופיה ובדיקות צואה תלויים בנוכחות גרנולומה בוושט או תולעת חיונית ומטילה ביצים בהתאמה.
יתכן שכלי מבטיח לזיהוי הדבקה מוקדמת הוא סרולוגיה.תוצאות ראשוניות של מבחן אימונופלורוסנסיה הראו 100%  רגישות ו 80% ספציפיות לס.לופי אך בינתיים לא פורסמו מחקרים נוספים בנושא.

הבחנה בין גרנולומה שפירה לכזו שעברה התמרה סרטנית
עם הזמן הגרנולומות בוושט עשויות לעבור התמרה סרטנית ולהפוך לסרקומה-גידול ממאיר.
ההבחנה בין מקרי גרנולומה שפירה לבין אלו בהם התפתח גידול ממאיר מאתגרת וגם חשובה מבחינת הטיפול והפרוגנוזה-סיכויי ההחלמה.
תופעת hypertrophic osteopathy-HO (שגשוג עצם המופיע בעצמות הארוכות ברגליים כתופעה נילווית לגידולים בבית החזה) קורית ב 40% מהמקרים של ס.לופי שפיתחו גידול ממאיר בוושט,קיומה הוא אינדיקציה להתמרה סרטנית של הגרנולומה.
ספונדיליטיס שכיח וחמור יותר במקרים הממאירים אך שכיחותו במקרים השפירים היא 38% ,עובדה המעידה על כך שספונדיליטיס הוא תהליך פרוגרסיבי ומתחיל מוקדם יותר במהלך המחלה.
אנמיה, לויקוציטוזיס וטרומבוציטוזיס קורים בשכיחות גבוהה יותר במצבי גידול ממאיר כנראה בשל הגירוי המתמיד בוושט, הדלקת ואובדן הדם.
אורך המסה הוושטית הנראית בצילומי בית חזה דומה במקרים השפירים והממאירים.
גובה ורוחב  המסות הוושטיות גבוה משמעותית במסות הממאירות וגם הסטת דרכי הנשימה שכיחה יותר במקרים הממאירים,כנראה בשל גודלן.
מראה המסה הסרטנית באנדוסקופיה מאד אופייני וכולל שגשוג כרוביתי של הרקמה, כיבים ומוקדי נמק.
תוצאת ביופסיה הנלקחת במהלך אנדוסקופיה ויוצאת גידול ממאיר היא מאד אמינה, אך בעלת רגישות נמוכה משום שביופסיות כאלו לעתים קרובות כוללות רק את השכבות השטחיות והנמקיות של הגידול.
ניתוח פתיחת בית חזה ,הסרת המסה ושליחתה להערכה היסטולוגית היא המדויקת ביותר אך כמובן הפולשנית ביותר ונשמרת למקרים המראים באנדוסקופיה עדות לממאירות או תופעת HO או הסתיידות בצילומי רנטגן.
CT יכול לעזור בהחלטה ובתכנון הניתוח.
כאשר אין וודאות לגבי ממאירות המסה ניתן להיעזר בתגובה לטיפול רפואי- מתן הטיפול התרופתי ואחריו בדיקות אנדוסקופיה חוזרות – מקרים שפירים יראו נסיגה והממאירים ימשיכו להתפתח.
הגרנולומות השפירות נסוגות בתגובה לטיפול בדורמקטין.
בגזעים רגישים לתרופות ממשפחה זו כמו הקולים ניתן לטפל בתרופה אחרת. (milbemycin)

סיבוכי המחלה ונדידה חריגה של ס.לופי
סימנים קלינים לא אופייניים יכולים להיות תוצאה של נדידת זחלים צעירים או התולעת הבוגרת,שיגרמו לדלקת משנית באותם מקומות.
סימני נשימה מאד שכיחים וקורים ב25-50% מהמקרים ונובעים מלחץ על דרכי הנשימה ע"י המסה הוושטית,דלקת ריאות שאיפתית משנית לפליטות, דלקת של קרומי בית החזה והמדיאסטינום,פיותורקס- מוגלה בחלל בית החזה, המותורקס – דימום לבית החזה וגרורות של המסה הסרטנית לריאות.
פיותורקס קורה בשכיחות גבוהה בשל היווצרות חור בוושט או בשל נדידה חריגה.
למרות שלקויות באורטה שכיחות מאד במחלה, קרע של האורטה ודימום פנימי לבית החזה הם נדירים וכמעט תמיד קטלניים.
ניתן לראות גם צליעה שהיא תוצאה של HO או דלקת פרקים.
פרהפרזיס – חולשת רגליים אחוריות וכאב גב יכולים לקרות כתוצאה מספונדיליטיס בחוליות.
שיתוק רגליים אחוריות תואר כתוצאה של קריש באורטה שנוצר על רקע נגיעות בספירוצרקה וגם בשל נדידה חריגה של תולעים בעמוד השדרה
קושי חמור באכילה עם הגדלה ונוקשות של בלוטות הרוק המנדיבולריות תואר בעד 8.5% מהמקרים ובשכיחות גבוהה יותר במקרים אצל כלבי ג'ק ראסל ופוקס טרייר.

לסיכום,
בשל השכיחות העולה של מקרי נגיעות, מגוון הסימנים הקליניים והקושי באבחון המוקדם מומלץ להתמקד במניעת המחלה וזאת ע"י טיול עם הכלב בהשגחה מלאה, מניעת אכילת "שטויות" ע"י הכלב ובמיוחד צואת בע"ח ופגרים , איסוף צואת כלבים שהיא המקור להדבקת חיפושיות הזבל, וטיפול מניעתי תקופתי הניתן אצל הוטרינר.
מקובל היום לתת את הטיפול המניעתי – זריקה של חומר הקוטל תולעי ספירוצרקה, מדי שלושה חודשים. יש חשיבות בהתמדה והקפדה על מתן הזריקה בזמן ולא יאוחר מכך משום שמטרתה קטילת ועיכוב התפתחות התולעים במידה והיתה הדבקה. היא איננה מהווה חיסון.